Biết cái gì được chi trả thì hữu ích, nhưng biết rõ cái gì không được chi trả còn giúp anh chị tránh bất ngờ khi tới lúc thanh toán.
- Nguyên tắc phân biệt: bảo hiểm y tế chi trả cho điều trị bệnh lý, không chi trả cho thẩm mỹ và phục hình theo yêu cầu cá nhân.
- Nằm ngoài phạm vi chi trả gồm: tẩy trắng răng, bọc răng sứ, mặt dán sứ, niềng răng, cấy ghép implant, hàm giả tháo lắp và máng chống nghiến.
- Cạo vôi răng thuộc nhóm nào là tùy lý do thực hiện: gắn với điều trị bệnh lý thì được xét chi trả, còn làm sạch định kỳ theo nhu cầu thì tự trả.
- Một ca điều trị thường gồm cả hai phần, ví dụ điều trị tủy được xét theo bảo hiểm còn bọc mão sứ là tự trả.
Phần lớn bài viết về bảo hiểm y tế và răng miệng đều nói về những gì được chi trả. Bài này làm ngược lại, vì trong thực tế đây mới là chỗ hay gây hiểu lầm: anh chị đi khám với kỳ vọng thẻ bảo hiểm lo phần lớn, rồi tới lúc nghe báo giá mới biết dịch vụ mình cần nằm ngoài phạm vi.
Nguyên tắc phân biệt
Chỉ cần nắm một nguyên tắc là suy ra được gần hết: bảo hiểm y tế chi trả cho việc điều trị bệnh lý, không chi trả cho nhu cầu thẩm mỹ và phục hình theo yêu cầu cá nhân.
Nói cách khác, câu hỏi để tự phân loại là: việc này nhằm chữa một bệnh, hay nhằm làm đẹp và thay thế răng đã mất? Chữa bệnh thì thuộc phạm vi xem xét. Làm đẹp hoặc phục hình thì không.
Danh sách dịch vụ nằm ngoài phạm vi chi trả
Nhóm thẩm mỹ:
- Tẩy trắng răng, cả loại làm tại phòng khám lẫn loại dùng máng tại nhà.
- Bọc răng sứ thẩm mỹ và các loại mão sứ.
- Mặt dán sứ và mặt dán bằng vật liệu composite.
- Chỉnh nha, tức là niềng răng. Đây là câu hỏi được hỏi rất nhiều: niềng răng không thuộc phạm vi bảo hiểm y tế chi trả, vì được xếp vào nhóm chỉnh hình thẩm mỹ theo yêu cầu cá nhân.
Nhóm phục hình răng đã mất:
- Cấy ghép implant và các loại hàm tựa trên implant.
- Hàm giả tháo lắp bán phần và toàn phần.
- Sửa hàm giả gãy, đệm hàm, thêm răng hoặc thêm móc cho hàm tháo lắp.
- Tháo chụp răng giả.
Nhóm chăm sóc theo nhu cầu:
- Lấy vôi răng định kỳ theo nhu cầu chăm sóc cá nhân, khi không gắn với chỉ định điều trị bệnh lý. Đây là chỗ hay nhầm nhất, sẽ nói kỹ ở dưới.
- Máng chống nghiến răng.
Ngoài ra một số kỹ thuật khác cũng nằm ngoài phạm vi chi trả tùy quy định hiện hành, ví dụ một số kỹ thuật phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh nhất định. Bảng giá dịch vụ của Nha Khoa Kỳ Hòa có ghi rõ từng hạng mục thuộc nhóm nào.
Chỗ hay nhầm nhất: cạo vôi răng
Cùng một thao tác lấy vôi răng nhưng có thể thuộc hai nhóm khác nhau, tùy vào lý do thực hiện.
Được xét chi trả khi việc lấy vôi răng là một phần của điều trị bệnh lý, chẳng hạn vôi răng đang gây viêm nướu hoặc viêm nha chu và bác sĩ chỉ định làm sạch để điều trị.
Không được chi trả khi anh chị đi lấy vôi răng định kỳ để làm sạch theo nhu cầu chăm sóc thông thường, nướu đang khỏe mạnh.
Sự khác biệt nằm ở chỉ định của bác sĩ sau khi khám, chứ không phải ở việc anh chị mong muốn thế nào. Vì vậy cách làm đúng là để bác sĩ khám trước, rồi bác sĩ cho biết trường hợp của anh chị thuộc nhóm nào.
Vậy những gì được chi trả?
Để anh chị có đối chiếu, nhóm thường thuộc phạm vi chi trả gồm: khám và điều trị bệnh lý răng miệng; điều trị sâu ngà răng và phục hồi bằng vật liệu trám; phục hồi cổ răng; trám bít hố rãnh; điều trị tủy răng và điều trị tủy lại; điều trị viêm quanh răng; lấy cao răng khi có chỉ định điều trị; nhổ răng do bệnh lý, kể cả nhổ răng khôn mọc lệch; cắt lợi trùm răng khôn hàm dưới; và các kỹ thuật răng trẻ em như nhổ răng sữa, điều trị tủy răng sữa.
Mức hưởng cụ thể phụ thuộc nhóm đối tượng ghi trên thẻ của anh chị theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Đây là lý do chúng tôi luôn khuyên anh chị gọi hotline đọc thông tin trên thẻ trước khi tới, thay vì tự suy đoán quyền lợi của mình.
Một ca thường gồm cả hai phần
Trong thực tế, nhiều trường hợp điều trị được tách thành hai phần với hai cách tính khác nhau. Ví dụ hay gặp nhất là răng sâu tới tủy: phần điều trị tủy được xét theo phạm vi bảo hiểm y tế, còn phần bọc mão sứ sau đó là tự chi trả. Tương tự với trường hợp nhổ chân răng còn sót rồi làm phục hình: bước nhổ được xét theo bảo hiểm, bước phục hình thì không.
Tại Nha Khoa Kỳ Hòa, bác sĩ tách rõ hai phần này và báo chi phí trước khi bắt đầu. Anh chị đồng ý rồi mới thực hiện, không có chuyện làm xong mới báo tổng số tiền.
Cần mang gì khi đi khám bằng bảo hiểm y tế?
- Thẻ bảo hiểm y tế, hoặc ứng dụng VssID hay VNeID trên điện thoại.
- Giấy tờ tùy thân có ảnh.
- Phim chụp hoặc hồ sơ điều trị răng trước đó nếu có.
Nha Khoa Kỳ Hòa là chuyên khoa Răng Hàm Mặt thuộc Trung tâm Y Khoa Kỳ Hòa, một phòng khám đa khoa có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, nên anh chị dùng được thẻ bảo hiểm y tế khi điều trị bệnh lý răng miệng tại đây. Trung tâm hoạt động theo giấy phép số 00449/HCM-GPHĐ, tại 266A - 268, Đường 3 Tháng 2, Phường Hòa Hưng, TP.HCM, làm việc từ Thứ Hai đến Thứ Bảy.
Câu hỏi thường gặp
Niềng răng có được bảo hiểm y tế chi trả không?
Không. Chỉnh nha được xếp vào nhóm chỉnh hình thẩm mỹ theo yêu cầu cá nhân nên nằm ngoài phạm vi bảo hiểm y tế chi trả, kể cả khi thực hiện tại cơ sở có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Vì sao cùng là cạo vôi răng mà lúc được chi trả lúc không?
Vì cách phân loại dựa trên lý do thực hiện. Lấy vôi răng như một phần của điều trị bệnh lý, ví dụ khi vôi răng gây viêm nướu hoặc viêm nha chu, thì được xét chi trả. Còn lấy vôi răng định kỳ theo nhu cầu chăm sóc khi nướu đang khỏe mạnh thì là dịch vụ tự trả. Bác sĩ khám xong sẽ cho biết trường hợp của anh chị thuộc nhóm nào.
Tôi muốn biết chắc quyền lợi của mình thì làm sao?
Cách chắc chắn nhất là gọi hotline và đọc thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của anh chị để được xác nhận cụ thể trước khi tới, thay vì tự suy đoán. Một cuộc gọi ngắn giúp anh chị khỏi mất công đi lại và không bị bất ngờ về chi phí.